事關(guān)每位市民！濱州發(fā)布大病保險新政

濱州在線

濱州市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步完善我市大病保險制度的通知》（以下簡稱“《通知》”），《通知》從調(diào)整大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍、完善支付政策、健全運行機制等六個方面完善了我市大病保險制度。

1、調(diào)整大病保險合規(guī)費用范圍

（一）適當增加特效藥品品種。繼續(xù)保留我省大病保險原有特藥，將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入職工、居民大病保險保障范圍，由省醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門組織專家評審確定具體藥品品種，與藥品供應(yīng)商進行價格談判、簽訂協(xié)議。上述藥品繼續(xù)實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核范圍。

（二）擴大職工大病保險支付范圍。根據(jù)我市職工大病保險資金支撐能力，將參保職工住院經(jīng)基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助、公務(wù)員醫(yī)療補助支付后個人負擔的政策范圍內(nèi)費用合理納入職工大病保險支付范圍。

2、明確醫(yī)保支付政策

根據(jù)大病保險藥品價格、用量和基金使用情況制定大病保險資金支付政策。對我省大病保險原有特殊療效藥品支付政策調(diào)整為，起付標準 2 萬元，起付標準以上的部分支付 80%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付 40 萬元。

對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品，制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標準為 2 萬元，2 萬元-40 萬元以下的部分支付 80%，40 萬元（含）以上的部分支付 85%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付 90 萬元。

根據(jù)職工大病保險資金支撐能力，將參保職工政策范圍內(nèi)住院個人負擔費用合理納入職工大病保險支付范圍。按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，我市起付標準為2萬元，支付比例40%，最高支付限額20萬元。根據(jù)職工大病保險資金運行情況適當調(diào)整待遇水平。

大病特藥和住院費用分別使用各自支付政策，如果參保職工同時享受兩項待遇，合并使用一個起付標準，執(zhí)行每年2萬元。

3、依法依規(guī)完成招標工作

根據(jù)魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號文件確定的指導(dǎo)原則，充分考慮服務(wù)的延續(xù)性、穩(wěn)定性、專業(yè)性，充分評估論證，搞好方案測算，科學(xué)確定招標需求和辦法，嚴格按照法律法規(guī)和規(guī)定程序組織招標，選定承辦商業(yè)保險機構(gòu)，招標服務(wù)期限為 3 年。各縣（市、區(qū)）注意做好承辦對接和風(fēng)險防范等工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。

4、建立盈虧動態(tài)調(diào)整機制

遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結(jié)余超過 2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險資金。大病保險資金當年虧支在 4%（含）以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔；當年虧支在 4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當解決，原則上按年度進行測算。

5、加強對大病保險承辦工作的監(jiān)督指導(dǎo)

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要加強對大病保險承辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。強化合同管理，由醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽定大病保險承辦合同，明確合同雙方權(quán)責義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照合同約定,及時撥付大病保險資金，實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接和相關(guān)數(shù)據(jù)及時交換，理順資金支付和結(jié)算流程。

商業(yè)保險機構(gòu)要健全內(nèi)控制度，自覺接受各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理，建立協(xié)作機制，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，按照規(guī)定及時支付大病保險待遇，加大醫(yī)療費用審核力度，嚴防不合理支出和違規(guī)支出。

積極配合省醫(yī)療保障局組織開展的大病保險第三方評估，對違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，嚴格按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

6、加強醫(yī)療費用管控

醫(yī)療保障部門將大病保險費用納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算管理，完善大病保險特殊療效藥品管理服務(wù)措施，加快推進醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。財政部門加強大病保險資金監(jiān)督，完善大病保險資金財務(wù)列支和會計核算辦法。衛(wèi)生健康部門加大對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督力度，嚴格控制大處方和過度醫(yī)療，防止醫(yī)療費用不合理增長，支持大病保險藥品在醫(yī)療機構(gòu)采購使用。銀行保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)的行業(yè)監(jiān)督管理，嚴格成本核算，規(guī)范運行和管理服務(wù)，降低大病保險運營成本。

本《通知》自 2021 年 1 月 1 日起施行。我市原有政策內(nèi)容與本《通知》規(guī)定不一致的，按照本《通知》規(guī)定執(zhí)行。